La impresión visual que nos viene a la mente y que se reproduce ya desde algún tiempo se resume en la siguiente viñeta:

“Multitud de equipos de investigación, en número de ochenta o noventa, están jugando a los dardos. La mayoría ni siquiera están acertando en el espacio de la diana. Unos pocos clavan el dardo en las zonas periféricas. Pero son tantos los que están lanzando los dardos que, más pronto que tarde, varios acertarán en la diana e incluso alguno de ellos en pleno centro. Habrá que esperar”.

El camino para reparar el músculo esquelético, teniendo en cuenta que no es un órgano puntualmente localizado, sino que es la base de la organización del cuerpo humano, está siendo para los investigadores largo, difícil y frustrante.

Se repite la misma sensación que en estos últimos meses. La enfermedad, hasta ahora fatal, en un futuro se convertirá en enfermedad crónica. Con una sola terapia no será posible la reparación del músculo. Para ello hará falta un cóctel de medicamentos que combinados impedirán el progreso de la enfermedad o por lo menos la ralentizarán.

 

Sobre los tratamientos actuales de la enfermedad destacamos los siguientes datos:
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Menores de 14 años:

– Importancia del diagnóstico precoz
– Administración de corticoides:
– Se debe iniciar su uso cuando hay estabilidad clínica y antes de que el músculo empiece a degradarse. Y después de completar el programa de vacunación (varicela)
– Los estudios recomiendan el Deflazacort y a dosis diarias sobre otro tipo de corticoide y otras maneras de administración.
– Cuando se pierda la deambulación se recomienda continuar con dosis bajas de corticoide para preservar la función pulmonar y cardiaca.
– Control de la osteopatía. La administración de vitamina D y Calcio disminuye el riesgo de fracturas.
– La fisioterapia debe constituir una rutina familiar. Estiramientos:
– Objetivo principal es la prevención de retracciones.
– Entre 4 y 6 días a la semana y sobre 30 minutos.
– Estiramientos activos y pasivos. Uso de órtesis. Fomentar la posición erecta del cuerpo.
– Mientras sea posible realizar ejercicio constante pero moderado. Deporte adaptado. Se recomienda natación, bicicleta en suelo llano y equinoterapia.
– Controles periódicos cardiacos. El uso de corticoides ralentiza la posible cardiomiopatía. El mejor tratamiento hoy día es el uso de Perindopril, su uso se debe iniciar cuando exista una disfunción.
– Controles periódicos pulmonares. El uso de corticoides mejoran la función pulmonar. Fundamental tener administrada la vacuna del neumococo. Con la pérdida de la deambulación también empiezan a aparecer los problemas pulmonares como la hipoventilación. Apnea nocturna.
– Aspectos psicológicos diversos como la dificultad de compresión de la lectura, retraso leve, prevención de tratamientos como logopedia, pedagogía…Y la dificultad de comunicar la enfermedad al afectado.
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Mayores de 14 años

– Cada vez hay mas adultos DMD que requieren una aceptable calidad de vida y que desean ser lo menos dependientes posible de sus familiares.
– Es fundamental el conocimiento e información correcta de la enfermedad para ir solucionando los problemas que van apareciendo
– Hay que incidir con estrategias adecuadas para la perfecta adecuación del adulto DMD al desarrollo de unas relaciones sociales plenas. Hay que tener en cuenta que se presenta la situación en que el enfermo no tiene amigos, no tiene novia y su círculo es una familia cansada y agotada por la situación.
– La operación del alargamiento del tendón de Aquiles se debe realizar cuando ya dejó de deambular. Se evita dolor en esta articulación.
– Operación de la columna se debe realizar cuando se superan los 20 grados de escoliosis o ha habido rotura vertebral.
– Uso de bifosfonatos para evitar la osteoporosis.
– Cuando se va perdiendo la capacidad de caminar se recomienda en un principio el uso de una silla de ruedas manual y ya posteriormente más avanzada la enfermedad se usará la silla de ruedas eléctrica.
– Es fundamental vigilar el pulmón y cuando sea preciso usar la mascarilla respiratoria. En un principio es solo ventilación nocturna y en un periodo posterior es todo el día.
– Vigilar los problemas gástricos. Uso de una dieta adecuada.
– Importancia total de los estiramientos. Previenen las retracciones.
– Importancia de una adecuada posición postural. Previenen las retracciones.
– Ejercicio moderado. Gimnasia respiratoria.
– Cardiomiopatía dilatada. Corazón grande y débil. Revisión anual. Importancia de la prevención. Uso de corticoides, Perindopril, Carvedilol….Afecta a las dificultades cardiológicas el hecho de no estar en posición de pie, la escoliosis y los problemas respiratorios.
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TERAPIAS EN ESTUDIO, ENSAYOS CLÍNICOS
(Ver esquema investigación en www.duchenne-spain.org/investigacion)

– Anti-inflamatorios. Tipo corticoide y otros: VBP-15, Flavocoxid.
Como el uso de corticosteroides es hoy día el único tratamiento probado ciertas investigaciones se dirigen a la obtención de nuevos corticoides sin efectos secundarios, más efectivos y mejor tolerados y a averiguar cual es el mejor tratamiento.

VBP-15: en los estudios preclínicos y fase I han visto que la fuerza al apretar la mano se multiplica por 2 con la dosis de 30mg/kg/ día, la inflamación muscular se reduce a la mitad y los ratones tratados crecían más. Esperan empezar un ensayo en Fase II a principios de 2015.
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– Terapias celulares: Transplante de Mesoangioblastos, Cromosomas artificiales, trasplante de músculo…
Estas terapias al no ser medicamentos tienen otras y diversas complejidades como el uso de inmunosupresores, el muchísimo esfuerzo en tiempo y dinero. El objetivo de estas diversas terapias es crear cromosomas humanos artificiales o restablecer las células propias del paciente o crear músculo artificial.
En general la impresión tras escuchar las presentaciones es que las terapias celulares están en una fase muy preliminar y que hay demasiadas expectativas para lo que a día de hoy parece posible. El comité de expertos de Treat- NMD publicó hace unos días un comunicado hablando de ello (podéis leerlo, en inglés, en www.treat-nmd.eu/resources/ethics/stem-cell)
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– Terapias de corrección genética: La corrección se puede hacer a 3 niveles: corrección de la proteína defectuosa, que es lo que hace Ataluren, corrección del mensajero defectuoso (el ARN), que es lo que hace Biglycan, o corrección del ADN defectuoso directamente, que es la edición del Genoma.

Corrección del ARN: Byglican (Tivorsan Pharma): convierte la proteína Utrofina en una proteína similar a la Distrofina. La Utrofina no es igual a la Distrofina, ya que no convierte la energía para el músculo y tiene mayor estrés oxidativo pero eso es lo que soluciona Byglican. Además la producción de la misma ha demostrado ser muy eficiente (la molécula clínica es T2-rhBGN). El representante de la farmacéutica declaró que ve el tratamiento con Byglican como complementario al tratamiento de utrofina de Summit. Están en fase preliminar de conversaciones con las autoridades con el objetivo de empezar ensayos clínicos lo antes posible.

Corrección del DNA: Existe la posibilidad de cortar o añadir pero también la corrección completa del gen. Esta terapia está en fases muy preliminares de laboratorio y su posible paso a la clínica quedaría aún muy lejos en el tiempo, más aún el pensar en ensayos.

Corrección de la proteína defectuosa: Ataluren ralentiza el progreso de la enfermedad. Sólo sirve para las mutaciones «nonsense». Actualmente está empezando un ensayo clínico en fase III con dos centros en España. Esperan terminar de reclutar a mediados de año y durará un año desde entonces. Para más preguntas se puede acceder a las preguntas frecuentes en español en su página web www.ptcbio.com
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– Salto de exón (Exon-Skipping): 

Los estudios sobre los ensayos siguen analizando los resultados. Hay problemas con las moléculas que promueven el salto de exón (AON ó ácido oligonucléico). Su presencia disminuye muy rápido en el músculo y llega mal al corazón y diafragma. A las 20 semanas ha desaparecido completamente de todo el cuerpo. Y aunque algo de distrofina permanece, ésta también se reduce visiblemente cuando la molécula deja de ser administrada. Se está trabajando en moléculas más efectivas y en multi-saltos de exon… Sigue avanzando los ensayos para exon 44, 45, 53 y multiexon.

Prosensa: Se analiza profundamente los resultados de Drisapersen del exon 51. Pretenden continuar con los ensayos pero para ello tienen que negociar y llegar a un acuerdo con los reguladores y además terminar con toda la transferencia de datos de GSK a Prosensa. Desgraciadamente no pudieron dar un plazo de tiempo aproximado.

Sarepta: Eteplirsen para exon 51 continua favorablemente sus ensayos. Va a iniciar un ensayo de Fase II de salto de exón 53 en UK, Francia e Italia
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– Estimulación y mejora de la masa muscular: Wnt7a, Givinostat, Isofen, Tadalafil

Wnt7a es una proteína generada por el músculo cuando está en fase de recuperación. El objetivo del tratamiento sería inyectarla en el músculo ya que genera mejoras en la masa muscular. El problema es que no pasa por sangre así que habría que inyectar localmente en músculos como el diafragma para retrasar/mejorar los problemas respiratorios derivados de la enfermedad. Está desarrollado por Fate Therapeutics y esperan empezar ensayos con pacientes en 2015

Givinostat es bien tolerado, ralentiza la evolución de la enfermedad. Actualmente en fase 2 con 20 niños en Italia. Esperan los resultados para Octubre 2014 y si son buenos, lanzarían la siguiente fase en 2015 incluyendo más niños y países.

Isofen (isosorbide + ibuprofeno) preserva la función cardiaca y pulmonar. Ensayos promovidos por Duchenne Parent Project Italia y se están realizando sólo en Italia. Como son medicamentos que ya existen, directamente en fase 3.

Tadalafilo mejora la oxigenación del músculo, mejora la movilidad y ralentiza la evolución de la enfermedad. Ensayo mundial en fase 3. Quieren reclutar 300 niños y llevan 60.
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Otros aspectos generales tratados:

– Importancia del uso de las nuevas tecnológicas de la información y comunicación para las asociaciones de afectados
– Guías de pacientes. Buscar en Internet
– Internet. Ceñirse estrictamente a lo demostrado científicamente. Muchísimo cuidado con ciertas informaciones poco veraces.
– Importancia que los enfermos estén en un registro para la posibilidad de un reclutamiento en futuros ensayos.
– Los investigadores deben seguir estudiando las mutaciones del gen para determinar características secundarias de la enfermedad.
– Se hace preciso volver a revisar la historia natural de la enfermedad debido al cambio en los últimos años de la evolución de los pacientes ya que con los tratamientos actuales (corticoides, suplementos, fisioterapia, ventilación…) se está alargando el progreso de la enfermedad y la esperanza de vida.
– Se determina que la edad de comienzo de la pérdida de fuerza son los 7 años. Por esta razón la mayoría de los ensayos toman esta edad como corte para reclutar pacientes.
– Se hace preciso el estudio de nuevas escalas para valorar también los miembros superiores, la espalda y la mano.
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Reunión de asociaciones de pacientes y conversaciones entre reuniones:

Es fundamental mejorar el registro de pacientes en España. Varios expertos y farmacéuticas coincidieron en la dificultad para reclutar pacientes en España frente a otros países de población similar y que esto hace que lleguen menos ensayos a nuestro país. Dada la cantidad de ensayos potenciales en los próximos 2 años (SMT C1100, Ataluren, Tadalafilo, Givinostat, Byglican, etc…) desde Duchenne Parent Project España insistimos en la necesidad de registrarse para «ser competitivos» frente a países vecinos para los ensayos.

EURORDIS es la asociación no gubernamental Europea que aboga por las drogas huérfanas. Tienen oficinas en París, Bruselas y Barcelona. Aconsejaron que debería haber más presencia de pacientes y familiares de pacientes como expertos de la EMA y que cualquiera podemos optar a ser expertos de la EMA por el lado de los pacientes (siempre que tengamos un nivel bueno de inglés ya que las reuniones son en inglés). Hacen un curso de verano para ello. Más información en www.eurordis.org/training-resources
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Agradecemos a Duchenne Parent Project Italia su colaboración y su interés por nuestra presencia en su congreso. En especial a Nicoletta y a Filippo.

Un saludo especial a nuestros compañeros de la Asociación de Argentina ADM que además trajeron un mensaje personal de apoyo a enfermos y familiares del Papa Francisco con el que tuvieron una audiencia el viernes por la mañana.

También queremos destacar la fantástica organización del congreso por parte de Duchenne Parent Project Italia y su profesionalidad. ¡Esperamos acudir de nuevo el año que viene !

Mas información en: www.parentproject.it/streaming-conferenza-internazionale/
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Alejandra Pereda
Sección Internacional
Duchenne Parent Project España

Carlos Montón
Secretario
Duchenne Parent Project España